Las reformas a la salud: de mal en peor

Cuando hace un año Álvaro Uribe declaró la Emergencia Social para paliar la crisis de la salud cometió un grave error: le encomendó la redacción de los decretos a los negociantes de las EPS y éstos no tuvieron el cuidado de enmascarar lo que se proponían. La gigantesca indignación nacional que provocaron aquellas medidas obedeció a que la gente tuvo conciencia de que el gobierno estaba dispuesto a arruinarla con tal de salvar un sistema cuyo fundamento es garantizar las utilidades de las aseguradoras; de igual forma se percató de que jamás tendrá derecho a la salud mientras ésta sea un objeto de mercado. Al caerse las normas se ha buscado afanosamente conseguir los mismos fines mediante un paquete de reformas presentadas al Congreso, sólo que aquí los continuistas del nuevo gobierno se han visto en la necesidad de acudir a los más refinados malabarismos verbales para encubrir sus designios con un barniz de “nobles propósitos”. Algo harto difícil tratándose de la Ley 100, el peor mal que aqueja a la salud de los colombianos, mal que no tiene cura, por más remiendos que hagan a sus artículos, incisos y parágrafos.

No es sino leer el comunicado de prensa en el que el Ministro de la Protección Social explicó las enmiendas para ver que éstas fueron redactadas a la defensiva, debido al movimiento de protesta de hace un año. Si se quiere calar el trasfondo de las normas es preciso despojarlas de la retórica que las encubre, para lo cual es obligado recapitular cuáles son los problemas que el gobierno quiere enfrentar con ellas. Comparadas las soluciones de la Emergencia con las que están saliendo del Congreso se verá que lo que le espera al pueblo es aún peor.

De crisis en crisis

La Constitución de 1991 consideró que la salud sería hacia el futuro un importante filón de negocios y por ello no se la incluyó dentro de los derechos fundamentales, sino dentro de los “sociales, económicos y culturales”. El esquema que a partir de allí creó la Ley 100 se basa en el aseguramiento: quienes tienen un empleo formal cotizan al régimen contributivo, los que no lo poseen, se afilian progresivamente al régimen subsidiado; la parte de la población que queda por fuera es atendida en los hospitales de la red pública. Los sectores más pudientes contratan por su cuenta planes de medicina prepagada y seguros de salud. Para las aseguradoras este modelo es una fabulosa fuente de utilidades. Su afán ha sido siempre aumentar la tajada de los recursos provenientes de las cotizaciones y los que les traslada el Estado. Por ello los POS, que han sido desiguales para los dos regímenes se diseñaron bajo un cálculo cicatero —especialmente el del SISBEN—, razón por la que los ciudadanos se ven obligados a interponer anualmente centenares de miles de tutelas para acceder a prestaciones médicas, ante todo cuando está en riesgo la vida. Se trata de un verdadero calvario, en no pocas ocasiones con un desenlace fatal. Esta aplastante realidad forzó a la Corte Constitucional a reconocer la salud como un derecho fundamental y a plantearle al gobierno igualar el POS en ambos regímenes.

Las crisis, que se han hecho recurrentes bajo este sistema, se han originado en que sus dineros han sido objeto de una arrebatiña en la que intervienen los especuladores financieros y los corruptos de todo pelaje. Los ejemplos abundan. Para mencionar un caso, los acreedores que acogotan a la Nación le impusieron al gobierno, a través del Fondo Monetario, dos reformas constitucionales mediante las cuales se les arrebataron a las regiones billones de pesos de las transferencias para la salud y la educación, todo para asegurar el pago de la deuda externa. En otro episodio, en 2004, causó conmoción saber que de los $6 billones que debían destinarse a atender a los afiliados al SISBEN, las administradoras, muchas de ellas controladas directamente por los paramilitares, se robaban $2 billones. Y están los hechos más recientes: Las EPS encontraron una fuente adicional de ganancias en la negación de servicios no POS, y en algunos casos de los que se encuentran incluidos en esos planes; ellas mismas insinúan a los pacientes que entablen tutelas y así terminan cobrándole al Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, el doble y el triple por los procedimientos y las drogas; son los llamados recobros que, según cifras oficiales, llegaron a $2,6 billones en el último año. Y para concluir estos botones de muestra, en medio de la batahola por la Emergencia Social, la más grande EPS del país, Saludcoop, se vio envuelta en otro escándalo porque desvió $624 mil millones de la plata para atender a los pacientes hacia inversiones completamente ajenas, algunas estrambóticas, como la construcción de un club para la enseñanza del golf.

El desenlace de la crisis de las Administradoras del Régimen Subsidiado desembocó en la Ley 1122 de 2007, que dejó intacto el modelo e introdujo algunos ajustes: concentró las funciones de aquellas en las cajas de compensación; se le asignaron nuevas misiones a la Superintendencia de Salud, con lo cual Uribe anunció con bombos y platillos que ahora sí se le pondría fin a la corrupción y a las irregularidades en el sistema y el gobierno aprovechó para elevar el monto de las cotizaciones de 12 a 12,5% del salario del trabajador, al tiempo que redujo sus propios aportes a una suma ridícula, de $287 mil millones.

Para resolver el lío de los recobros Uribe intentó acabar con la tutela, pero como la idea no fue de buen recibo, tomó el atajo de declarar la Emergencia Social para legislar por decreto, no solo para cerrarle el camino a los reclamos de prestaciones por la vía judicial sino para unificar los POS contributivo y subsidiado priorizando “la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y las atenciones de baja complejidad, la medicina y la odontología general” como rezaba la norma correspondiente, es decir, envileciendo la salud para el pueblo. De paso, con el mismo argumento de la unificación de los planes y alcanzar la cobertura universal, en otro ucase el mandatario le metió la mano al bolsillo a los contribuyentes para recaudar $800 mil millones. El tiro le salió por la culata y los designios del tiranuelo chocaron con la resistencia indignada de millones de ciudadanos.

Cambio en la retórica con los mismos fines

Más tributos, menos salud, así se tituló certeramente el artículo en el que Notas Obreras denunció lo que buscaba el gobierno al decretar la emergencia social en diciembre de 2009. Y esa es la misma conclusión que se deriva de las enmiendas que se vienen aprobando. Apoyándose en el control de las mayorías en el Congreso Uribe consumó el primero de tales objetivos con la reforma tributaria consagrada en la Ley 1393 de julio de 2010, en la cual se incrementan los impuestos a los licores, cigarrillos y juegos de suerte y azar. Para el logro del segundo, nivelar por lo bajo la cantidad y calidad de los servicios, Santos ya coronó en diciembre la aprobación de una ley que reforma el sistema de salud y avanzan en su trámite otra, estatutaria, que regula este derecho, y una reforma constitucional que introduce el principio de la sostenibilidad fiscal, analizado en un artículo reciente y que constituye la clave para desenmascarar la demagogia oficial.

Tanto el proyecto de ley estatutaria como la ley aprobada en diciembre pasado, aplican ya el mentado precepto de la sostenibilidad fiscal —aunque el trámite de la enmienda constitucional se encuentre apenas a mitad de camino—, para recortar el derecho a la salud; así dice el primero de ellos al definir el ámbito de aplicación:

“Para el mejor aprovechamiento de los recursos finitos del Sistema, provistos por toda la sociedad y los aportantes en particular, de acuerdo con su capacidad económica, prevalecerá el interés general sobre el particular de manera que se garantice el acceso equitativo a los servicios de salud a todos los usuarios.”¹

Y en el mismo proyecto, al definirse los “Principios del Sistema”:

“Equidad. Es el acceso a los servicios de salud por parte de los usuarios, independientemente de su capacidad de pago, evitando que prestaciones individuales pongan en riesgo los recursos necesarios para la atención del resto de la población. (El subrayado es nuestro)

(…)

“Sostenibilidad. Las prestaciones que reconoce el sistema se financiarán con los recursos destinados por la ley para tal fin.”²

Esta particular concepción de la “equidad” y de la “prevalencia del interés general sobre el particular” se ha vuelto habitual entre los tecnócratas del régimen, sobre todo cuando de despojar a los trabajadores se trata. Ellas sirven de argumento para mantener bajos los salarios, ya que, si éstos suben, los empresarios no crearán nuevos puestos de trabajo, se dice con cinismo. O para rebajar las pensiones, pues de otra forma las nuevas generaciones no podrán disfrutar de ese derecho. Ahora, en nombre de la “equidad” se actualizarán progresivamente, hasta unificarse, los planes de beneficios —el nuevo nombre que se da al POS—, en un plazo que va hasta julio de 2014. No cabe duda de que en su definición prevalecerá la codicia de las EPS y del gobierno sobre el verdadero interés general. La tarea la realizará la Comisión Reguladora de la Salud, CRES, una oficina al servicio de las aseguradoras. Basta ver el perfil de sus miembros para saber a quién le sirven.

La nueva legislación traza como derrotero dar prioridad a la “atención primaria”, cuyos componentes principales son “la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad”, así como “el fortalecimiento de los servicios de baja complejidad”³. En Colombia el Estado abandonó la promoción y la prevención cuando le entregó la salud al capital privado y desmontó las instituciones que habían alcanzado algún progreso en esos campos. Allí las EPS actúan como los Nule, y en general como los contratistas a los que se les adjudican obras públicas, que se quedan con la plata y no ejecutan los trabajos. Aunque el Ministro ha dicho que la reforma “No se centra ni limita a aspectos de sostenibilidad y financieros: por el contrario, se concentra en garantizar un acceso equitativo y de calidad a los servicios” y que “no favorece a ningún actor en particular”, toda ella destila economismo y, entre más se habla de “calidad”, en la práctica, precisamente por razones de “sostenibilidad financiera”, la salud para la inmensa mayoría de la población se convertirá en un remedo, limitada a “servicios de baja complejidad”, mientras se mantiene en pie un sistema que en menos de 20 años llevó a un puñado de empresas a figurar entre las más poderosas del país, a costa de los “recursos provistos por toda la sociedad”.

Según los textos que venimos comentando, lo único que se financiará con la unidad de pago por capitación será lo que quede explícitamente contemplado en el Plan de Beneficios y se plantea que “Se establecerá un mecanismo para financiar la prestación de servicios por condiciones particulares extraordinarias y que se requieren con necesidad. En ningún caso habrá lugar a recobros.” El proyecto deja para su reglamentación por una norma posterior la forma de financiar lo que no cubra el Plan de Beneficios y que hasta ahora venía haciéndose por una subcuenta del Fosyga; lo único claro es que cualquiera que sea, estará condicionada por los principios orientadores de toda la nueva legislación que se han mencionado.

Los artículos 14, 15 y 16 del proyecto de ley estatutaria y el 26 y 27 de la ley ordinaria, establecen el mecanismo jurisdiccional para exigir los beneficios reconocidos por el sistema. La primera instancia serán los comités técnico-científicos de las EPS, y la segunda, una junta técnica científica de pares que debe crear la Superintendencia de Salud. Es la nueva manera de acceder —en realidad es para negar el acceso— a lo que hasta ahora se ha llamado no POS. En su defensa dice el Ministro de la Protección Social:

“El proyecto de Ley Estatutaria pone fin a los recobros y define un mecanismo expedito para mejorar el acceso a dichos servicios, surtido en una instancia técnica, compuesta por médicos especialistas que tengan la capacidad de analizar y comprender las condiciones particulares del paciente, en el que los jueces no reemplacen a los médicos.”

Aquí la nueva legislación llega a donde quiere: negarles a los pacientes las prestaciones por fuera del plan de beneficios e impedir que mediante tutelas u otras vías judiciales consigan atención. El mismo ministro lo afirma:

“Los recobros de prestaciones por fuera del Plan de Beneficios hoy le cuestan al sistema cerca de $2,6 billones, es un gasto insostenible y un trámite tortuoso para los usuarios.

“Estos recursos que serían suficientes para afiliar a 10 millones de personas en el Régimen Subsidiado, hoy se destinan a atender a 500 mil usuarios”.

El razonamiento es muy simple: si de lo que se trata es de destinar $2,6 billones para ampliar la cobertura porque es inequitativo que se dediquen a atender a 500 mil usuarios, los comités técnico-científicos y la junta de pares de la Superintendencia de Salud no son precisamente para conceder esas 500 mil peticiones, sino, en lo fundamental, para negarlas. Eso sí, el ministro da la seguridad de que la cosa se resolverá rápido, sin ese “trámite tortuoso para los usuarios” de las acciones de tutela.

Que las atribuciones de segunda instancia se le encomienden a la Superintendencia de Salud no es gratuito. Esa es una entidad que ha demostrado con creces ser de bolsillo de las aseguradoras. Ante sus ojos, las ARS se robaron los dineros del régimen subsidiado. Y cuando en medio de la Emergencia Social salieron a flote toda suerte de irregularidades cometidas por las EPS, el mismo Uribe corrió a los medios a rasgarse las vestiduras y a poner el grito en el cielo: ¿dónde está la Superintendencia? clamaba por las emisoras recibiendo en directo los reclamos de la ciudadanía. Y la reforma, nuevamente como en el 2007, vuelve sobre “fortalecer la inspección, vigilancia y control” y contar con “una Superintendencia Nacional de Salud fuerte y con presencia activa en todo el país”. Uno de los aspectos que desnuda esa farsa es que esa entidad ni siquiera cuenta con presencia nacional y no es fácil que llegue a tenerla en corto tiempo como lo señalan las normas que estamos comentando.

Se presenta como una garantía que los comités técnico científicos y la junta de pares estén conformados por médicos que gozarán de “plena autonomía profesional en sus decisiones”. La autonomía médica ha sido un tema muy debatido en lo que lleva de vigencia la Ley 100 y estuvo en el centro de las polémicas suscitadas por los decretos de Emergencia Social. Lo que demuestra la experiencia de los últimos años, es que la autonomía de los galenos se perdió cuando la salud comenzó a manejarse como mercancía, pues éstos se convirtieron en asalariados sometidos a criterios empresariales de productividad que chocan con la naturaleza del oficio, deshumanizándolo. A contrapelo de toda la fraseología de los defensores del esquema imperante, el paciente deja de ser el centro y en su lugar se colocan los aspectos financieros, las cuestiones del negocio. Como en todo el mundo de las empresas, el temor al desempleo se convierte en un instrumento para conseguir la docilidad de este personal sin importar los títulos que ostente. El asunto es aún más grave si se tiene en cuenta que en las Instituciones Prestadoras de Salud se generalizaron las formas de contratación por cooperativas y por temporales. La nueva legislación plantea, por enésima vez, prohibir esas formas de enganche pretendiendo obtener el respaldo de los médicos al conjunto de la reforma.

La ley ordinaria aprobada en diciembre contiene un capítulo, el VI, en el que varios artículos modifican la 1164, que dicta disposiciones sobre talento humano en salud; uno de ellos, el 104, fija los lineamientos para la “autorregulación profesional”, y su numeral 2 señala que ésta debe hacerse teniendo en cuenta:

“La pertinencia clínica y el uso racional de tecnologías, dada la necesidad de la racionalización del gasto en salud en la medida que los recursos son bienes limitados y de beneficio social.”

Definitivamente los “padres de la patria” no dejaron cabo suelto y decidieron abordar la autonomía médica, no para fortalecerla, como peroran, sino para castrarla con la herramienta recién ideada para liquidar cualquier derecho: la sostenibilidad fiscal. Recordemos que ese era uno de los objetivos de la Emergencia Social que amenazaba con sanciones y multas a quienes prescribieran “poniendo en riesgo la estabilidad financiera del sistema”. Como en los debates las comunidades científicas plantearon que los únicos calificados para juzgar el desempeño profesional de los médicos eran sus propios pares, el gobierno decidió metérseles al rancho, como se dice coloquialmente. Ahora las facultades de Medicina tendrán que incluir estos temas económicos en sus programas de estudios, para que los galenos antes de salvar una vida piensen en las repercusiones económicas de lo que ordenan. Algo similar sugirió el diario Portafolio en el caso de los jueces para que no anden por ahí dictando fallos sin pensar en los efectos fiscales de sus actos.

En síntesis, el andamiaje construido conduce a la negación de las prestaciones por fuera del Plan de Beneficios. La emergencia social planteó que los servicios que no aprobaran los comités técnico-científicos debían ser pagados a las EPS por el usuario, así tuviese que responder con las cesantías, las pensiones o el patrimonio. La diferencia estriba en que las leyes que está aprobando el Congreso no se meten en el problema de decir cómo los van solventar el paciente y su familia, pero sí definen que ésta última es “corresponsable” junto con la sociedad y el Estado de “garantizar el derecho de las personas a conservar o recuperar su salud”.

Hay otros aspectos lesivos que no se abordan aquí para concentrar la atención de los lectores en esclarecer los principales designios de la oligarquía. La propaganda oficial hace bulla con el cuento de que la ley ordinaria aprobada garantiza la “portabilidad nacional”, es decir, que la gente puede ser atendida en cualquier parte del país con sólo presentar la cédula, pero la pregunta es inevitablemente la misma: ¿hasta dónde llegan sus derechos en este sistema de salud? En el tema de los medicamentos, o en el de la crisis de la red de hospitales públicos, o en el de la integración vertical, existen unas tendencias nacionales que no se alterarán con los ajustes cosméticos que los detentadores del poder introducen en las normas.

El problema de la salud no son los reclamos de la gente para recibir un servicio integral. La realización de ese derecho tampoco tiene por qué colocarse como un obstáculo en el camino de lograr una cobertura universal. El pueblo hace mucho rato sabe que tener un carnet del SISBEN, o de cualquier EPS, no es garantía de atención oportuna y adecuada y, en cambio, sí lo es de que estas recibirán la Unidad de Pago por Capitación. El verdadero problema de la salud es la existencia en el sistema de un organismo parasitario que se devora una parte considerable de los recursos, las aseguradoras, de las cuales se debe prescindir para empezar a salvar al paciente.