Emergencia social: entierro de la salud de los colombianos

Al aprobarse la Ley 100 se pronosticó que un 70 por ciento de la población entraría al Régimen Contributivo y el 30 por ciento restante lo haría a través del Régimen Subsidiado; pero la realidad actual muestra que el Contributivo apenas logró cubrir un 40 por ciento de la población, dejando en manos del Subsidiado la responsabilidad de financiar a la mayoría; éste es, justamente, el primer problema de fondo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS. El segundo, tiene que ver con la disminución del esfuerzo fiscal de la Nación para financiar la salud de toda la población que no está en el régimen contributivo.

Al crear el régimen subsidiado como una estrategia para supuestamente afiliar a la población más pobre a la seguridad social en salud, la Ley 100 estableció un mecanismo de financiación que, de un lado, trasladaba a los trabajadores buena parte de la responsabilidad, mediante el aporte de un punto del monto de la cotización de los afiliados al régimen contributivo, a lo que se le llamó “solidaridad”; y, de otro, ordenaba a los municipios destinar para salud al menos un 25% de las transferencias de recursos corrientes de la nación. Además, el Estado debía aportarle unas sumas que, en principio, fueran iguales a los aportes de los cotizantes en el régimen contributivo y de las Cajas de Compensación Familiar. A esto se le llamó paripassu: por cada peso originado en esas fuentes el gobierno nacional aportaría otro tanto.

Empero, la Ley 100 despejó el camino para que el Estado incumpliera su obligación. Diferenció dos períodos: uno, de 1994 a 1996, en el cual la parte gubernamental debería ser por lo menos igual al punto de solidaridad del régimen contributivo más los recursos provenientes de las Cajas; y otro, a partir de 1997, cuando aquella “podrá” llegar a ser igual al punto de cotización. Esta redacción ambigua, al no precisar piso ni techo para los aportes, los dejaba a la elección del gobierno, el cual, valga decirlo, ni siquiera cumplió con lo establecido para el primer período, aportando apenas el 30% de la exigencia legal. La maniobra quedó en firme con la Ley 344 de 1996, mediante la cual dispuso que para 1997 su participación podría ser igual al 50% del punto de solidaridad (mediopassu), y a partir de 1998 no ser inferior a un cuarto de punto (cuartipassu). Para redondear, en 1997 no se dio aporte gubernamental. Algo similar sucedió a partir de 2001, cuando a pesar de que la Ley 715 ratificó la política del piso, es decir, el cuarto de punto de la cotización el gobierno apenas aportó el 7% de su obligación legal; y en los dos años siguientes incumplió con el 30% y el 20%, respectivamente.

A pesar de que el impuesto a los asalariados para el régimen subsidiado se cobró puntualmente, el gobierno incumplió el paripassu. La suma de sus aportes anuales escasamente supera la tercera parte de lo que aportaron los empleados. De tal forma que la deuda acumulada del gobierno con el Fosyga para financiar al régimen subsidiado está por los 3.7 billones de pesos.
Como si fuera poco el incumplimiento por parte de todos los gobiernos desde la expedición de la Ley 100 con el régimen subsidiado, el actual, según la Contraloría General de la Nación, ha inmovilizado $2,1 billones en TES y otras inversiones. Es decir, ha convertido los recursos de la salud de los pobres en caja menor del gobierno. Otras fuentes establecidas en el Artículo 214 de la Ley 100 para financiar el subsidio, como los recursos provenientes de Ecosalud y de las regalías petroleras de Cusiana y Cupiagua, se esfumaron, entre otras cosas, por cuenta de la corrupción y el clientelismo.

De otra parte, la proporción del presupuesto nacional para la salud en las regiones se viene recortando desde el año 2000, a través de la disminución porcentual de las transferencias de los ingresos corrientes de la Nación a los entes territoriales, dictaminada en leyes y reformas constitucionales sucesivas durante los gobiernos de Andrés Pastrana y Álvaro Uribe. Entre 2000 y 2007 han caído en tres puntos porcentuales, si incluimos en la cuenta los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Mientras, al iniciar la década, el gasto en salud para la población más necesitada representaba el 12 por ciento de esos ingresos, ocho años después tan sólo alcanza un 9 por ciento. Cuando se hacen las cuentas sin la “solidaridad” del FOSYGA —pagada por los trabajadores del Régimen Contributivo—, el esfuerzo fiscal, derivado exclusivamente del presupuesto nacional, cae del 11 al 6,5 por ciento en el mismo periodo. Es decir que, en el año 2000, de cada 100 pesos que recibía, la Nación destinaba 11 pesos para los servicios de salud en los departamentos y municipios, y ocho años después sólo gira 6,5 pesos, alrededor del 1 por ciento del PIB.

Desde 1996 el Ministerio de Salud (hoy de Protección Social) decidió solo financiar una porción (cerca de la mitad) del plan de salud del Régimen Contributivo para la población más pobre, y diseñó un plan más pequeño y que cuesta la mitad, el llamado “POS Subsidiado”, aduciendo que lo importante para la población pobre era la prevención. Aunque se planteo inicialmente un incremento progresivo de éste, hasta igualarlo con el POS Contributivo, lo cierto es que, luego de 16 años, el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POS, puede definirse más bien como Poca Oportunidad de Subsidiar Salud.

Por lo demás, el régimen contributivo frenó su crecimiento hace cerca de una década, en vista de la flexibilización laboral, la informalidad del trabajo y las distintas formas de contratación indirectas; o sea, con el estancamiento del trabajo formal a raíz de las sucesivas reformas laborales desde 1990.

El acceso a la salud para las mayorías no será posible mientras los pilares del modelo actual de financiamiento o, mejor dicho, desfinanciamiento, y de aseguramiento —entiéndase enriquecimiento— continúen vigentes. Es a esos pocos —a las EPS, que son los bancos privados de la salud pública— a los que está dirigido este salvavidas que el Gobierno soltó después de casi ocho años de haber dejado el sector a la deriva. Y ante el naufragio probable de esas entidades financieras, el Gobierno salió a socorrerlas para ser totalmente congruente con su predilección por los ricos. Una coherencia sin caries que siempre está acompañada de una estrategia ya gastada por el abuso: crear beneficios para los ricos y decir que es para el bien de los pobres, tal como lo hizo y lo sigue haciendo con el insepulto Agro Ingreso Seguro.

Con el anuncio de la “emergencia”, se hizo visible que el problema estaba en la estructura del régimen de aseguramiento público. Es absolutamente imprescindible preguntarse por la conveniencia real para el país y para el SGSSS de mantener la figura de las EPS, las cuales se han constituido en agentes intermediarios entre los usuarios de los servicios de salud y las instituciones prestadoras de los mismos.

El estudio de las cuentas nacionales en salud de Gilberto Barón ha arrojado luces sobre el costo financiero de dicha intermediación. Según su análisis, los rubros de atención e inversión en salud representan en su orden el 65% y el 5% del gasto del sector, lo cual supone que el 30% restante constituye el valor de la intermediación que realizan las EPS. Inclusive, asesores del Ministerio de la Protección Social ,como Thomas Bossert y William Hsiao, de la Universidad de Harvard, han declarado que el camino adoptado por el gobierno cuando entregó los recursos de la salud a los operadores del sector privado ha resultado costoso para el país, que se han disparado los costos, resultados que contradicen los argumentos que en su momento se usaron para defender la aprobación de la Ley 100.

A pesar de esto, en ninguno de los decretos de Emergencia Social se habla de restringir o abolir la intermediación financiera. En los considerandos de varios de ellos los tecnócratas del régimen, con su infinita arrogancia, pretenden decidir qué necesitan los pobres y cambiar por decreto la demanda de servicios de salud de esta población, estableciendo el Plan Único Limitado en Salud, en el que la mayoría de servicios médicos especializados y hospitalarios se suprimirán o restringirán con la disculpa de que la prevención es lo importante. De otra parte, es irrisorio hablar de Prestaciones Excepcionales en Salud y crear un Fondo para ello, cuando en la actualidad lo excepcional es que se cubra la atención básica en segundo y tercer nivel o las de mediana y alta Complejidad. Esta restricción de beneficios se torna violenta y vulnera todos los derechos de los humildes de Colombia y continuará castigando financieramente a la ya colapsada red de hospitales públicos.

Ante este nefasto panorama, es crucial que la población colombiana entienda integralmente la problemática y luche por un cambio estructural del modelo de atención en salud, para conseguir un verdadero sistema de seguridad social integral, y por lograr un sistema económico, social y político que suprima la opresión del poder dominante de los monopolios aliados con los gobernantes de turno, y sin dejarse confundir por las propuestas electoreras que sólo hablan de cambios legislativos o de mesas de concertación.