Colaboración para Notas Obreras de Camilo Hernández M.D.

Con la expedición de los decretos de Emergencia Social por parte del gobierno nacional, específicamente con el Decreto 131, en los últimos días se han conocido una serie de pronunciamientos sobre la violación a la autonomía médica, un tema que no es el de mayor conocimiento general dentro de la grave situación del sistema de salud colombiano. En dicha norma, en el Artículo 31, se determina una sanción pecuniaria o multa de 5 a 25 millones de pesos al profesional cuando se aparte, sin justificación, de los estándares y con ello ocasione un daño económico al sistema de salud.

Por razones obvias de monopolio de la información por los medios, la ciudadanía ha conocido abrumadoramente las declaraciones del presidente Uribe y su ministro Palacio, en las que se afirma que se respetará la autonomía médica y se ha colocado como prueba de ello, el decreto 358 del 4 de Febrero de 2010, reglamentario del 131, en donde, supuestamente, dicha sanción pecuniaria desaparece; pero al leer el texto aún no hay claridad sobre los criterios para que el médico se pueda apartar justificadamente de los estándares, ni sobre lo que se considera daño económico al Sistema de Seguridad Social en Salud.

Considero que es importante para la discusión analizar si, aún sin los decretos 131 y 358, existe en realidad en Colombia la autonomía profesional en salud; o si, más bien, estas medidas son el puntillazo final a algo que prácticamente ha desaparecido en el actual sistema.

En primer lugar, el término “autonomía”, del griego “autos”, que significa mismo y “nomos”, que significa gobierno, ley, es decir, expresa autogobierno, sin constricciones de ningún tipo. ¿Qué requisitos debe poseer una acción para que pueda considerarse como autónoma? Tres son necesarios: que se ejecute con intencionalidad, con conocimiento y sin control externo.

La intencionalidad es una acción que se lleva a cabo de acuerdo con un plan preconcebido. El conocimiento o entendimiento hace referencia a que la gente debe comprender la naturaleza de la acción y sus posibles consecuencias. El control puede ejercerse mediante manipulación, coerción o persuasión.

Por lo anterior, la racionalidad y la libertad de acción son fundamentales para que un individuo pueda considerarse autónomo.

Durante el acto médico la autonomía tiene que ver con las condiciones en que se da la relación médico-paciente. A partir de la implementación de la Ley 100 se cambió a la medicina de una profesión de compromiso social, a un oficio que, al disminuir costos, resulte en mayores márgenes de utilidad para las entidades intermediarias. Esta intromisión ha afectado la práctica médica y llevó a un trato distante del paciente, considerándolo una entidad patológica y no una persona que tiene una enfermedad. Este modelo técnico de atención se centra en el órgano y no en el enfermo, que adquiere connotaciones de cliente. Con esto se corre el peligro de parcelar el cuerpo físico del paciente e ignorar su personalidad; lo que restringe la autonomía del acto médico en la búsqueda del bien integral del ser humano que consulta.

Hasta comienzos del siglo XIX, la ética médica era considerada una responsabilidad individual basada en virtudes personales. Thomas Percival, galeno inglés, transformó este concepto, al definir los deberes éticos del médico como un asunto de carácter profesional más que personal. Dicha responsabilidad comenzó a verse como colectiva y respaldada en el conocimiento científico.

Con la publicación del Código de Ética Médica de la Asociación Americana de Medicina, en 1847, se propuso asumir una serie de obligaciones frente a la comunidad, mientras esta, a cambio, le otorga a la profesión una serie de prerrogativas, entre las que sobresale la libertad de establecer sus propios estándares. En otras palabras, la sociedad le confiere autonomía a la profesión médica.

Esto abrió la discusión que aún se mantiene —ahora coyuntural con los decretos— de lo que significa autonomía profesional y si los estándares promulgados por la profesión son de carácter obligatorio para todos los médicos, o sí, por el contrario, estos son libres para establecerlos individualmente.

Alrededor de 1970 surgieron dos conceptos de lo que se conoce como medicina basada en la evidencia, el primero de ellos, es que los estudios probabilísticos constituyen la mejor evidencia acerca de qué intervenciones son efectivas; el segundo, que la práctica más adecuada es la que utiliza los resultados de la investigación en el cuidado de los pacientes individuales.

La medicina basada en la evidencia sirve de soporte a los protocolos o guías de atención, que son recomendaciones explícitas de tratamientos para situaciones específicas, fundadas en investigación validada científicamente.
Es claro que a los médicos siempre nos ha interesado mejorar la calidad de lo que hacemos; la pregunta central es si lo lograremos con base en nuestros conocimientos individuales y en el juicio clínico acumulado en la experiencia de años de ejercicio, o si, por el contrario, esto se logrará siguiendo las instrucciones de estudios masivos como las guías de manejo y protocolos, lo cual revive el antiguo conflicto de la medicina como arte y ciencia.

Ahora bien, en la situación propuesta por los decretos ¿es aceptable sancionar a un profesional de la salud por haber adoptado una conducta útil para mejorar la salud de su paciente, sólo porque se apartó de una recomendación incluida en los estándares y que, supuestamente, ocasionó —sin que se conozcan unos parámetros— un daño económico al sistema de seguridad social en salud?

Como vemos, en su incoherencia conceptual, el gobierno quiere mezclar y sancionar conductas médicas válidas con beneficio al paciente, así se aparten de estudios basados en la evidencia, con conductas que puedan tener una implicación ético disciplinaria, las cuales tienen unas instancias y parámetros de juzgamiento totalmente diferentes.

Retomando el concepto de autonomía médica, en nuestro país éste no puede analizarse sin tener en cuenta el actual sistema de salud a partir de la Ley 100, donde la intermediación de las entidades que cumplen una función de aseguramiento, son las que determina las condiciones en que se dará el acto médico, con diferentes mecanismos de control externo al mismo.

Al considerar el acto médico como un bien de mercado, la intromisión de éstos intermediarios constituye la mayor barrera para la autonomía de la relación médico-paciente.

La medicina en Colombia, como en otros países, ha pasado de ser un ejercicio independiente, como lo era antes de 1950, a ser predominantemente institucionalizada, lo cual se ve reflejado en la mínima práctica privada existente en la actualidad. Además, el rápido crecimiento gerencial y administrativo institucional se ha convertido en otra barrera para la toma de decisiones independientes en la relación médico-paciente.

Como es sabido, existen tanto las auditorias de los aseguradores y las de las propias instituciones, las cuales vigilan las conductas médicas por parte de auditores, que no son médicos en muchos casos, y cuando se trata de las especialidades no son pares idóneos, por lo que no tienen elementos integrales de juicio médico y su misión es, más que el bienestar del paciente, el privilegio de criterios economicistas.

Según la Organización Mundial de la Salud, los profesionales médicos son el recurso más importante que tiene el sistema para lograr su eficacia. En Colombia esto no parece cumplirse. En un estudio realizado por la Defensoría del Pueblo se menciona la gravedad del problema de la sobrecarga en el trabajo y cómo tal condición influye de manera significativa en el deterioro del ambiente laboral y en la calidad de los servicios que se ofrecen. Otro factor analizado en el mencionado estudio fue la disminución del tiempo mínimo legal que el médico debe dedicarle a la consulta que, en la mayoría de los casos, son quince minutos; tiempo que se reduce aún más si se tienen en cuenta las agendas paralelas impuestas por las instituciones. Por otro lado, las exigencias documentales administrativas —Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud, RIPS— y otros; donde se reitera que en el sistema actual se privilegia a la factura y no al paciente; impiden realizar una mejor historia clínica y, por ende, un diagnóstico integral y un manejo más elaborado.

Con estas restricciones de tiempo empleado en la atención y las premuras del “polichanfainismo”, que obligan a los profesionales a laborar en dos o más instituciones, ¿podrá el galeno colombiano preservar su autonomía efectiva en el acto médico y tener el tiempo suficiente para el análisis integral de cada caso, o se convertirá en tecnócrata y repetidor de estándares para evitar sanciones ejerciendo un medicina mínima y a la defensiva?

Otro aspecto que determina la independencia o autonomía de un trabajador es el vínculo laboral. Con la política de flexibilización laboral implantada desde el inicio de la reforma e incrementada por el actual gobierno mediante las reestructuraciones y liquidaciones de las entidades públicas de salud, se perdió la estabilidad laboral. Hoy la contratación predominante es a través de las tristemente célebres cooperativas de trabajo asociado que son, en la práctica, bolsas de empleo, simples intermediarios del recurso humano en salud, carentes de cualquier infraestructura real.

Esta modalidad, y la de los contratos fugaces (de 1 a 6 meses), tanto en el sector público como en el privado, hacen del profesional de la salud un trabajador temeroso y sumiso, que si acaso protesta es por la demora de la disminuida remuneración, pero que no se arriesga a defender su virtual autonomía profesional ante un directivo arrogante y que lo puede despedir en cualquier momento sin contemplaciones de ninguna especie.

En el mismo estudio de la Defensoría los médicos encuestados afirmaron la existencia de las restricciones impuestas por las E.P.S. e I.P.S. que, en forma coercitiva, les impiden realizar las actividades según los protocolos académicos, lo que va en contraposición de los principios de autonomía y ética de la medicina. En reuniones mensuales se les mide el gasto generado por servicios ordenados y se les “recomienda” no sobrepasar los parámetros presupuestales establecidos por las entidades, so pena de ser víctimas de despido, cambios de horario o desmejora de salarios.

Paradójicamente aquellos profesionales que se esfuerzan por prestar una mejor atención al paciente son amenazados; los que son “juiciosos” con las políticas de restricción de medicinas, procedimientos diagnósticos, cirugías o remisiones a especialistas, son premiados con incentivos que pueden ser económicos, capacitaciones o viajes.

A esta altura, ¿se puede hablar de “autonomía médica”, aun sin los decretos de emergencia social?

Como si fuera poco, por estas “colaboraciones” con los aseguradores (E.P.S) y gerentes de instituciones prestadoras (I.P.S), el médico puede incurrir en manejos que conlleven una situación médico-legal, en la cual tendrá que defenderse sólo, pues los directivos de las entidades se lavarán las manos argumentando que nadie le obligó a hacer (cuando se trabaja sin los elementos técnicos indispensables, por ejemplo), o a no hacer (cuando se actúa pensando en la contención de costos).

Es el momento de comentar la participación de los representantes de la Academia Nacional de Medicina, las Sociedades Científicas y el Colegio Médico en la expedición de los decretos. Hay que recordar que en el estudio del proyecto de Ley 017 de 2003, que posteriormente se convirtió en la Ley de Talento Humano 1164 de 2007, representantes de estas organizaciones participaron en las mesas de concertación y hubo inicialmente, sobre todo por parte del Colegio Médico-Assosalud, satisfacción al ser reconocido como la única organización que podría ejercer funciones públicas, lo cual lo habilitaba para efectuar la re-certificación de los profesiones de salud a través del Consejo de Talento Humano. Luego vino el descontento porque el gobierno nacional les hizo conejo, pues en los decretos reglamentarios de la Ley, decidió trasladar estas funciones a una Comisión Intersectorial de carácter gubernamental.

Extraña por lo anterior que representantes de estas organizaciones hayan participado en las concertaciones de los decretos de la Emergencia Social sabiendo la actitud tránsfuga del actual gobierno y, además, que hubieran dado declaraciones de apoyo el 24 de Enero de 2010, cuando en rueda de prensa el Ministro Palacio anunció las normas. Ese día, Roberto Baquero, Presidente del Colegio Médico Colombiano declaró: “Vemos con buenos ojos el desarrollo de la salud en el país. Nos están teniendo en cuenta y nos llaman a participar de las decisiones”.

Posteriormente fueron emitidos comunicados de rechazo a los decretos, pero queda el interrogante acerca del papel que jugaron esas asociaciones en todos estos años de supuesta participación a nombre del gremio, avalando las nefastas medidas que ha tomado este gobierno en contra de la salud de los colombianos.

Tampoco, se puede entender la actitud expectante manifestada por la Academia de Medicina a través del doctor Malagón, esperando que los tengan en cuenta en la redacción de los decretos reglamentarios o en el Fallo de la Corte Constitucional. De otra parte, las Sociedades Científicas se pueden engolosinar con la potestad de ser los ejecutores de los famosos estándares que, si bien podrían ser un elemento más en la toma de decisiones clínicas como guías para mejorar la calidad de atención y la autorregulación, sin ser camisas de fuerza y sin sanciones, habría que discutir en el seno de cada Sociedad la influencia actual que ejercen los Laboratorios Farmacéuticos y los representantes de material e instrumental médico-quirúrgico en la genuina independencia intelectual que debería tener cada Sociedad Científica, constituyendo un factor externo más de mercadeo y de sesgo en la elaboración de los estándares que se pretende efectuar con el Decreto 131; además, de un conflicto de intereses.

En conclusión, la otrora profesión médica independiente y liberal ha dado paso a médicos asalariados y amordazados, se mutó de una práctica médica individual y autónoma a la supremacía de una ética corporativa manejada por los dueños de los monopolios de la salud. En algunas sociedades científicas se ha querido impulsar el paradigma del médico empresario. En específico, en una que mantiene un poder de negociación dominante, preocupada sólo por preservar sus tarifas preferenciales sin importarle la suerte de los demás colegas y que ha creado un apéndice con disfraz cooperativo, que ahora colabora con entidades que han tomado hospitales liquidados o reestructurados; en otros casos, la “empresa” se ha hecho explotando a sus propios colegas y demás personal de salud.

Creo que es hora de que el médico colombiano se baje del pedestal de creerse inmune a la crisis integral del sistema de salud y deje de refugiarse en argumentos meramente académicos o de apostolado y asuma el liderazgo perdido en todos estos años, no para ayudar a un gobierno corrupto a elaborar unas guías de manejo o estándares, los cuales no se podrán aplicar en su totalidad porque el profesional no manejará las variables del sistema, mientras se mantenga el absolutismo de los intermediarios y de los directivos institucionales. Y usar ese liderazgo no desde las posiciones elitistas acostumbradas, sino uniéndose a todas las demás agremiaciones de salud y de la ciudadanía, para, con una movilización social conjunta, luchar por un cambio estructural del modelo sanitario y de seguridad social en Colombia.